厚生労働大臣が定める掲示事項（掲示事項等告示第1関係）

入院基本料に関する事項

２階病棟（一般病棟）５２床

算定入院料

• 地域包括ケア病棟入院料１
• 当病棟では、１日に9人以上の看護職員（看護師および准看護師）が勤務しています。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。
• 朝9時～夕方17時まで、看護職員１人あたりの受け持ち数は7人以内です。
• 夕方17時～翌朝9時まで、看護職員および看護補助職員1人あたりの受け持ち数は15人以内です。

地方厚生（支）局長への届出事項に関する事項

各種施設基準の届出状況

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• 機能強化加算に係る掲示事項
• 医療ＤＸ推進体制整備加算に係る掲示事項
• 院内トリアージ実施料に係る掲示事項

食事について

当院は、入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士又は栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後6時以降）、適温で提供しています。

入院中のお食事代
入院中のお食事については、1食につき下記の金額をご負担いただきます。
（なお、このお食事代は高額療養費の対象にはなりません）

対象となる方	1食当たりのご負担額
① 一般の方	510円
② 住民税非課税世帯の方など	240円
③ 上記②に該当し、 　　過去1年間の入院日数が90日を超える方（長期入院）	190円
④ 住民税非課税世帯で、 　　老齢福祉年金を受給されている方	110円

明細書の発行状況に関する事項

当院では、医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書（外来・入院医療費明細書）を無料で発行することとしております。
※自己負担金が生じない場合も発行いたします。

保険外併用療養費（選定療養）について

健康保険法の一部を改正する法律（平成18年法律第83号）により、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な「評価療養」と、特別の病室の提供など被保険者の選定に係る「選定療養」とに再編成されました。この制度は、「評価療養」及び「選定療養」を受けたときに、療養全体にかかる費用のうち基礎的部分については保険給付をし、特別料金部分については全額、患者さんの自己負担とすることによって、患者さんの選択の幅を広げようとするものです。当院では次の3つの選定療養費を徴収しております。※金額は税込

１．特別の療養環境（差額ベッド代）

2階病棟　
【個　室】２０２号室・２０３号室（１日）３，３００円
【個　室】２１３号室・２１６号室（１日）２，２００円
【２床室】２０８号室・２１５号室（１日）１，１００円

２．１８０日以上の入院

同じ症状による通算の入院が１８０日を超えますと、１８０日を超えた日からの入院が選定療養の対象となり、入院基本料の１５%は選定療養費として患者さんの負担となります。
※ただし、厚生労働大臣の定める状態にある患者さんはその対象にはなりません。
当院では、ご入院期間が１８０日を超えた日より、以下の金額が患者さんの負担になります。

• 特別入院基本料・・・１日につき ９０１円

３．制限回数を超える医療行為

医科点数表等に規定される回数を超えて行った検査について、当院では以下の金額が患者さんの負担になります。

• AFP（１回）１，１７７円　　・CEA精密測定（１回）１，１５５円
• PSA（１回）１，４３０円　　・CA１９－９　（１回）１，４３０円

保険外負担に関する事項

当院では、保険適用外となる以下の文書発行や情報開示等について、所定の料金をご負担いただいております。（金額は1通・1件あたりの税込料金です）

種類	金額	種類	金額
普通診断書	3,300円	身体障害者年金診断書	7,700円
死亡診断書	5,500円	傷害保険用診断書	7,700円
死体検案書 （検案料含む）	33,000円	各種免許・許可用診断書	3,300円
生命保険用診断書	7,700円	休職（復職）用診断書	3,300円
交通事故診断書（警察用）	7,700円	機能訓練意見書	3,300円
自賠法関係診断書	7,700円	補装具処方箋（車ｲｽ等）	7,700円

【診療録の開示について】
診療録の開示手数料　7,700円
※手数料に加え、下記料金が発生

種類	金額	種類	金額
CD-ROM （放射線画像：1枚）	3,300円	紙 （モノクロ両面印刷：1枚）	100円
紙 （モノクロ片面印刷：1枚）	50円	紙 （カラー片・両面問わず：1枚）	200円

※内容によっては、上記以上の料金をいただくこともあります。
※上記以外の費用（その他の文書や特殊な自費項目など）につきましては、受付にご相談ください。